关于小儿腹痛诊断、治疗各种形式的讨论,近年已进行多次。随着时代进展,有关基础及临床的研究不断取得突破,特别是小儿消化道内窥镜检查的普及和技术水平的提高,以及腹部B型超声、核素检查、CT、MRI、消化道测压、pH监测及幽门螺杆菌(HP)感染病原学及血清学检测等新技术的开展,使小儿腹痛诊断及治疗水平明显提高。 在此基础上再次讨论小儿腹痛的诊断可能比过去更为明确和清晰。当今强调循证医学,其核心是以经验为基础的良好意愿医学,亦称经验医学向以科学为依据的即有据可循的现代医学发展。但循证医学并非替代经验医学,仍不能忽视儿科医师临床经验的积累及基本技能训练,同时应强调证据的权重与其代价并非函数关系,对于疾病的判断与决策,证据的多少应适当。因此,“循证医学”与“经验医学”应紧密结合,贯穿于小儿腹痛诊断思维的始终。 1　腹痛的确认　　腹痛属小儿疼痛范畴,鉴于疼痛为主观的感知,并非如“发热”测量体温即可确定。腹痛的表述有赖于患儿,但由于年龄分期差异悬殊,使得小儿腹痛的临床表现年龄特点特别显著。 ①新生儿、婴儿表述腹痛为一大难题。实际情况是从胎儿期开始,人类感知疼痛的中枢、末梢和传导系统已形成并具备功能。同时依据神经系统可塑性理论,又认为新生儿出生时神经系统尚未发育完全,此时若有疼痛刺激,可引发神经纤维间的异常连接,导致神经系统发生永久性改变及相对应的药理作用基础的变化,而且尚可引发精神躯体症状和形成痛觉高敏。因此新生儿腹痛对其今后神经系统有重要影响,应予以高度重视。 小儿腹痛(疼痛)客观存在,对于无法表述之患儿,可依据其行为表现和生理指标变化程度进行评估。小儿面部表情与疼痛程度相关,表现为:皱眉、挤眼、鼻孔膨大、噘嘴、口角歪斜和下颌颤动。婴儿则表现为哭闹之频率、声调与受惊或发怒时的“哭声”不同,儿科医师对以上表现均较熟悉,但缺乏量化评估依据; ②幼儿及学龄前儿童已具有初步的腹痛表述能力,但准确性差,评估时仍需慎重。 ③学龄期儿童表述腹痛较为准确,随着年龄的增长,疼痛的局限化趋于明显,可采用的评估方法有“小儿视觉模拟评分法”(VAS法). 评估疼痛要求连续性、客观性、科学性,严防主观的暗示或粗暴对待患儿。个别学龄期“患儿”应谨慎除外“伪病”,曾被称之为“拒学性腹痛”,属小儿心理障碍范畴,其病史资料与客观检查有诸多矛盾之处,且富于戏剧性色彩(如医师判定可能有病理状况,小儿需停学观察时,“患儿”腹痛立即消失)。 　　确认腹痛的存在是临床思维的首要程序,除部分病例遇到困难,多数患儿能“一步到位”确认。2　掌握腹腔内脏疾病、腹腔外疾患及全身性疾病引起小儿腹痛之临床特点如 ①阑尾炎、美克尔憩室、肠系膜淋巴结炎、出血性坏死性小肠结肠炎、溃疡性结肠炎、急性胆囊炎、胰腺炎、肝脓肿、腹膜炎、泌尿系感染、消化道梗阻、腹内脏器扭转、出血、穿孔、损伤、空腔脏器破裂、腹外疾患及全身性疾病引起之腹痛,各具其临床特点,通过详细询问病史及细致反复的体检可逐一区分。小儿腹痛临床特点,临床医师必须了如指掌,方能结合必要的辅助检查,争取在较短时间内予以确诊。 ②疑难病例需住院严密观察方能明确诊断,切忌武断、简单处理而终结诊疗过程。本人近期曾接诊1名学龄前小儿,主诉腹痛1年余,曾转诊多家医院,行胃镜、全消化道钡剂及腹部B型超声等检查,均诊断为功能性再发性腹痛予以一般处理,但腹痛未获缓解。此次住入我院复查腹部B超,于胰腺部位发现可疑囊性肿物,后经腹部CT、MRI检查及血、尿淀粉酶检测,诊为慢性胰腺炎合并假性囊肿,转小儿外科后手术探查进一步证实上述诊断,予以手术治疗,患儿痊愈出院。 ③及时随访可修正个别病例因就诊时间差异、内脏解剖位置异常(如异位阑尾、内脏扭转)、腹痛程度判断困难以及药物(镇静止痛药、激素、抗生素)对症状影响,使症状、体征不典型而造成不恰当的诊断、治疗。 ④注意鉴别器质性疾病与功能性疾病同时并存,如肠蛔虫症时因虫体刺激可引起肠痉挛致阵发性腹痛,但亦可因蛔虫成团而阻塞肠腔出现肠梗阻,此时需小儿内、外科医师共同观察处理。 ⑤内科性疾病在不同病期可向外科性疾病转化,如过敏性紫癜可致严重腹痛,早期系粘膜下出血刺激肠管发生痉挛所致,不需手术,但晚期病例可并发肠套叠、肠穿孔,则需手术治疗。 ⑥两种以上疾病并存或多发畸形,如美克尔憩室并发阑尾炎。 ⑦诊断功能性再发性腹痛应谨慎,其重要性有关资料已反复论证,在此无须赘述。诊断功能性再发性腹痛合并心理障碍因素时,必须有客观的心理测试检查,无器质病变并非心理障碍的诊断依据。 ⑧小儿排便紊乱(包括婴儿排便困难、功能性便秘、功能性粪滞留)、功能性消化不良,非特异性消化不良、肠易激综合征、腹型偏头痛及吞气症等均可致腹痛。 ⑨近年对以腹痛为主要表现的上消化道疾病与HP感染的关系曾进行广泛讨论,应用胃镜钳取胃窦部粘膜行病理学及HP检测,病变检出率接近100%,HP平均感染率3818%,并随年龄增长而增加。说明HP感染为小儿腹痛之重要原因之一。给予适当处理,治疗后腹痛获缓解或痊愈,值得重视11。 ⑩学龄期儿童反复腹痛的病因比较复杂,涉及消化、循环、神经、泌尿、生殖等多个系统12疾病共20余种,说明器质性疾患为引起学龄期儿童反复腹痛的重要原因。笔者曾遇1例7岁女童腹痛达5年,胃镜检查为“浅表性胃炎”,按此治疗经久不愈,此后予以腹部B超及消化道钡剂检查,提示十二指肠降部受压,拟诊为“环状胰腺”,经手术探查证实,术后症状全消。此例与典型环状胰腺以呕吐为主要症状者不同,因此遇有非典型临床表现之病例应全面考虑,系统回顾、逐一排除少见情况。 3　确定病变部位与性质 3.1　腹内脏器与皮肤感觉有一定的感应区,可协助确定病变部位。但由于小儿年龄特点及病因、病程、病期不同,其准确性较差,仅供临床判断时参考。如急性阑尾炎早期腹痛部位常在脐部、下叶肺炎所致之感应痛在右上腹。　 3.2　腹痛症状分析需注意　 ①部位:功能性腹痛多为脐部非放射性疼痛,如偏离腹中线多为器质性病变; ②功能性腹痛多为持续性钝痛或隐痛,仅偶尔为锐痛或绞痛; ③腹痛轻重:功能性者多为轻、中度腹痛,严重腹痛多考虑器质性病变; ④发作特点:功能性者多为发作性,如为持续性腹痛(特别是睡眠中痛醒者)应多考虑器质性病变; ⑤注意全身状况:功能性腹痛全身状况良好,而器质性腹痛常影响精神、睡眠及食欲,有时伴发热。 3.3　体格检查　对腹痛患儿应进行全面体检,以避免遗漏腹部以外的病灶,特别是大叶性肺炎、泌尿系结石、心包炎、带状疱疹、过敏性紫癜、溶血性贫血及血友病等。此外应注意患儿精神、表情、面色及体位。对婴幼儿患儿应注意机体应激性过高的特点,局部病变刺激可引起较剧烈的全身反应,以致掩盖局部病变的症状、体征,如婴儿阑尾炎可迅速引起高热等症状,以致常忽略腹痛。 3.3.1　腹部检查: ①仍按望、触、叩、听顺序,但鉴于各年龄组小儿及患儿合作程度不一,可灵活掌握; ②尽可能查明阳性和阴性体征,对明确诊断有决定意义; ③触诊为关键,以查明压痛、反跳痛及触摸肿物为主,手法轻柔不应增加患儿痛苦,先从不痛之部位开始检查,并按浅、中、深的层次触摸。触诊同时可与患儿交谈,使其转移注意力,并察看面部表情,判断患儿对触诊的反应。女性患儿应注意卵巢囊肿破裂、扭转及输卵管炎可能被误诊为阑尾炎。 3.3.2　直肠指检　为体检之最后必行步骤,注意: ①直肠内有无压痛、肿块、粪块; ②指套有无粘附血液、粘液及脓液,特别对消化道出血(如肠套叠、肠重复畸形及出血性坏死性肠炎)有重要意义。个别病例应行直肠、腹部双合诊。 4　辅助检查　　血尿粪常规检查必不可少,其意义在此不必赘述。特殊检查: ①X线腹部平片、钡剂造影应根据病情选择。 ②腹部B型超声检查可发现腹部肿物、积液及其它异常情况。因其无创和简便,诊断可疑病例时应列为常规检查项目。 ③CT、MRI、数字减影、选择性血管造影等检查,可依据需要进行。 ④腹腔穿刺、腹腔灌洗检查,对腹膜炎、腹部外伤患儿,其它检查不能确诊时可选择。 ⑤胃镜、结肠镜、胆道镜及腹腔镜检查,对胃炎、消化性溃疡、消化道出血、炎性肠病、胆道畸形等疾患应分别列为常规检查项目。 ⑥胃肠动力学检查:近年研究13发现,小儿胃肠动力障碍性疾病(如胃轻瘫、假性肠梗阻、功能性便秘等)亦可致腹痛,应进行胃排空、消化道测压、胃肠电图、肌电图检查予以确定。依据病史、查体及辅助检查结果,进行全面思考确定拟诊范围及初步诊断,并予以初步处理,再继续严密观察症状、体征变化及辅助检查的动态结果.